Comment fonctionne la mutuelle d'entreprise ?

À son entrée dans une nouvelle entreprise, un salarié doit être couvert pour ses frais de santé en adhérant à une mutuelle collective. Payée à hauteur de 50% par l’employeur, cette couverture possède de nombreux atouts. Mais bien qu’elle soit obligatoire, il est aussi possible de la refuser dans certains cas spécifiques. Explications.

Mutuelle d’entreprise : définition et fonctionnement

Avant l’année 2016, les entreprises n’étaient pas légalement tenues de fournir une complémentaire santé. Des millions de salariés devaient souscrire une mutuelle individuelle ou n’étaient tout simplement pas couverts. L'entrée en vigueur de la loi sur la sécurisation de l’emploi de 2013 vint changer la donne : depuis le 1er janvier 2016, les 16 à 17 millions de salariés opérant dans le secteur privé doivent bénéficier d’une couverture santé complémentaire à l'initiative de leur employeur.

Les entreprises sont libres de choisir leur assureur, mais en demandant des devis pour une mutuelle d’entreprise, elles essayent de trouver des contrats au meilleur prix qui répondent à de nombreuses caractéristiques obligatoires. Déjà, l’employeur doit participer à hauteur de 50% du coût des cotisations. De plus, le contrat doit inclure un minimum de garanties appelées "panier de soins". Cela signifie que la complémentaire rembourse la totalité du ticket modérateur sur les consultations, les prestations et autres actes pris en charge par la Sécurité sociale. De même, elle couvre l’intégralité du montant du forfait hospitalier ainsi que les frais d’optique tous les deux ans et 125% du tarif de convention des dépenses en soins dentaires.

Les cas de dispense

Bien qu’elle soit obligatoire, la complémentaire santé peut aussi être refusée par le salarié, dans certains cas. La dispense est par exemple possible s’il dispose d’une mutuelle individuelle : dans ce cas, il devra attendre l’échéance de celle-ci avant d’adhérer à la complémentaire collective. Idem s’il est bénéficiaire de la CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire) ou de l’ACS (aide pour une complémentaire santé).

Les employés en CDD de moins de 3 mois qui possèdent une couverture individuelle en sont dispensés, au même titre que ceux travaillant dans l’entreprise entre 3 mois et 1 an. Les employés en CDD de plus d’un an ne sont pas obligés d’adhérer à condition qu'ils justifient d’une couverture complémentaire ailleurs. Les personnes exerçant à temps partiel, ceux qui ont plusieurs employeurs ou encore les saisonniers sont logés à la même enseigne concernant cette possibilité de dispense d’adhésion.

Enfin, il existe aussi le cas des conjoints. Si l’un possède déjà une mutuelle collective qui couvre tous ses ayants-droits, l’autre peut refuser d’adhérer à la complémentaire de son entreprise.

Les points forts des mutuelles d’entreprise

La complémentaire santé d'entreprise est source de divers avantages autant pour l’employeur que pour l’employé. Pour les entreprises, il s’agit d’un outil de motivation et d’un levier de fidélisation. De plus, des avantages fiscaux sont accordés selon les contrats souscrits.

Du côté des salariés, cette couverture garantit une protection pour eux-même et leur famille. Car selon les entreprises, la mutuelle peut s’étendre aux ayants-droits. Ceux qui souhaitent jouir d’une couverture plus complète ont aussi la possibilité de souscrire à un contrat supplémentaire appelé "surcomplémentaire santé" dans le jargon.